vragenlijst OMFT (kinderen) / Vragenlijsten

1. algemene gegevens

naam en voornaam kind *

geboortedatum *

geboorteplaats *

geslacht *

jongen
meisje

adres *

telefoonnummer *

e-mail *

huisarts *

tandarts *

orthodontist *

mutualiteit *

2. probleemstelling

hoe zou u de klacht van uw kind omschrijven? *

duur van de klacht? *

wat is volgens u de oorzaak van de klacht? *

is er een evolutie merkbaar? *

geen evolutie
positieve evolutie
negatieve evolutie

zijn er familieleden met dezelfde klacht? *

door wie werden de eerste problemen opgemerkt? *

wanneer werden de eerste problemen opgemerkt? *

doet het probleem zich soms erger/minder erg voor? *

wat heeft u zelf al ondernomen om het probleem te verhelpen/verminderen? *

wat hebben anderen al ondernomen om het probleem te verhelpen/verminderen? *

werd uw kind reeds behandeld bij een orthodontist? *

ja
nee

indien ja, waarvoor, bij wie, wanneer en wat was het resultaat?

door wie werd uw kind doorverwezen voor logopedische hulp? *

wat waren de bevindingen? *

heeft uw kind ooit reeds logopedie gevolgd? *

ja
nee

indien ja, waarvoor, bij wie, wanneer en wat was het resultaat?

is uw kind zich bewust van het probleem? *

ja
nee

indien ja, waaraan merkt u dat?

heeft de omgeving last van het probleem van uw kind? *

ja
nee

indien ja, waaraan merkt u dat?

wat verwacht u van de logopedische begeleiding? *

is uw kind gemotiveerd om het probleem aan te pakken? *

bent u gemotiveerd om het probleem aan te pakken? *

3. medische gegevens

is er sprake van *

allergieën
intoleranties
astma
bronchitis
frequente verkoudheden
gehoorproblemen
behandeling bij de NKO-arts
n.v.t.

heeft uw kind buisjes? *

ja, links
ja, rechts
nee

hoe zijn de keel-/neusamandelen momenteel? *

verwijderd
normaal
vergroot
gezwollen

gebruikt uw kind medicatie? *

zijn er andere medische problemen? *

4. eet- en drinkgewoonten

eet- en drinkgedrag als baby

kreeg uw kind als baby borstvoeding? *

ja
nee

indien ja, tot welke leeftijd?

kreeg uw kind als baby flesvoeding? *

ja
nee

indien ja, tot welke leeftijd?

hoe verliep het zuigen en het slikken? *

was uw kind als baby een *

trage eter
vlugge eter
normale eter
gulzige eter

verslikte uw kind zich veel als baby? *

ja
nee

eet- en drinkgedrag als peuter

vanaf welke leeftijd at uw kind halfvaste voeding (groentepap, fruitpap)? *

hoe verliep dit? *

hoe verliep het eten met een lepel als peuter? *

hoe verliep het drinken uit een tas als peuter? *

vanaf welke leeftijd at uw kind vaste voeding (mee-eten aan tafel)? *

hoe verliep dit? *

huidig eet- en drinkgedrag

is uw kind momenteel een *

trage eter
vlugge eter
normale eter
gulzige eter

verslikt uw kind zich vaak? *

ja
nee

drinkt uw kind veel tijdens de maaltijden? *

ja
nee

is er sprake van *

luidruchtig eten
met open mond kauwen
grote brokken doorslikken
tong die naar buiten komt tijdens het slikken
tong die naar buiten komt bij aanzet tot drinken
n.v.t.

5. mondgewoonten

is er sprake van ...

duimzuigen? *

ja
in het verleden
nee

vingerzuigen? *

ja
in het verleden
nee

tongzuigen? *

ja
in het verleden
nee

lip- of wangzuigen? *

ja
in het verleden
nee

zuigen op objecten? (bv. pen, kleding, ...) *

ja
in het verleden
nee

liplikken? *

ja
in het verleden
nee

lipbijten? *

ja
in het verleden
nee

tongbijten? *

ja
in het verleden
nee

nagelbijten? *

ja
in het verleden
nee

tandenknarsen? *

ja
in het verleden
nee

bijten op objecten? *

ja
in het verleden
nee

indien u hierboven ergens ja aanduidde, wanneer doet deze gewoonte zich dan meestal voor?

overdag
bij het inslapen
's nachts
bepaalde situaties

sinds wanneer?

hoe vaak?

is er volgens u een link met een emotionele gebeurtenis?

ademt uw kind meestal *

door de neus
door de mond

kan uw kind goed door de neus ademen? *

ja
nee

snurkt uw kind? *

ja
nee

indien ja, wanneer snurkt uw kind?

elke nacht
soms
bepaalde situaties

zit uw kind wel eens met open mond? *

vaak
soms
zelden
nooit

indien ja, wanneer valt het openmondgedrag voor?

altijd
wanneer uw kind tv kijkt
wanneer uw kind geconcentreerd met iets bezig bent
tijdens het slapen
bepaalde situaties

heeft/had uw kind een fopspeen? *

ja, nog steeds
ja, nog steeds, maar alleen 's nachts
ja, maar nu niet meer
nee

indien niet meer, tot op welke leeftijd had uw kind een fopspeen?

zijn er bijzonderheden op vlak van *

neussnuiten
blazen
zuigen
spugen
verslikken
kwijlen
afhappen
bijten
mimiek
neustussenschot
kaakgewricht
kauwen van voedsel
slikken van voedsel
n.v.t.

indien u hierboven iets aanduidde, mag u het verder toelichten

6. spreekgedrag

hoe kan u de articulatie van uw kind omschrijven? *

normaal
slordig
slap
gespannen
kelig

hoe klinkt de stem van uw kind? *

normaal
hees
alsof hij/zij steeds verkouden is