vragenlijst stem in transitie / Vragenlijsten

1. algemene gegevens

naam en voornaam *

adres *

telefoonnummer *

e-mail *

geboortedatum *

geboorteplaats *

ziekenfonds *

huisarts *

studies/beroep *

met welke genderidentiteit identificeert u zich? *

(trans)vrouw
(trans)man
nonbinair
genderfluide
queer
crossdresser
andere

in welk stadium van de transitie bevindt u zich momenteel? *

2. stemprobleem en verloop

wie heeft u doorverwezen voor logopedische hulp? *

niemand (u komt uit eigen beweging)
NKO-arts
huisarts
psycholoog
logopedist
andere

vermeld indien mogelijk de naam en het adres van de doorverwijzer

omschrijving klacht *

werd u reeds eerder voor deze klacht behandeld? *

ja
nee

indien ja, door wie, wanneer, hoe lang?

hebt u ooit om een andere reden al logopedie gevolgd? *

ja
nee

indien ja, waarvoor?

wat verwacht u van de logopedische hulp? *

waarin ligt het probleem van de stem? *

luidheid
toonhoogte
kwaliteit
articulatie
intonatie
anders

hoeveel last heeft u van uw stemklacht? *

geen last
weinig last
veel last
bijna ondraaglijke last

heeft u zelf oplossingen bedacht om uw stemproblemen te verminderen? *

wat heeft u of uw omgeving reeds ondernomen met betrekking tot uw stemprobleem? *

observeert u bewust gedragingen bij mannen en/of vrouwen in een spreeksituatie? *

ja
nee

indien ja, wat observeert u?

stem
articulatie
intonatie
gespreksonderwerpen
gebaren
lichaamshouding
andere

oefent u regelmatig op het gedrag in de nieuwe sekserol? *

ja
nee

indien ja, welk gedrag oefent u dan?

indien ja, waar en wanneer oefent u dan?

heeft u een voorbeeldstem? *

ja
nee

indien ja, van wie?

3. stemperceptie

bent u tevreden met uw huidige stem? *

ja
nee

vindt u uw stem vrouwelijk klinken? *

ja
nee

vindt u uw stem mannelijk klinken? *

ja
nee

ik word in winkels, restaurants, ... voornamelijk aangesproken als *

man
vrouw

ik word aan de telefoon voornamelijk aangesproken als

man
vrouw

hoe klinkt uw stem als u lacht, hoest en/of niest? *

het mooist aan mijn stem vind ik *

het meest storende aan mijn stem vind ik *

zou je graag een stemoperatie ondergaan *

ja
nee

motiveer uw keuze *

4. stemkwaliteit

heeft u stemproblemen die niet in verband staan met uw transitie? *

ja
nee

indien ja, welke?

wanneer zijn deze stemproblemen begonnen?

zijn deze stemproblemen plotseling of geleidelijk ontstaan?

wat is naar uw mening de oorzaak van deze stemproblemen?

wisselt de ernst van deze stemproblemen?

ja
nee

indien ja, onder welke omstandigheden?

hoe is de stem op dit moment? *

beter dan normaal
slechter dan normaal
zoals altijd

is de klacht de laatste tijd

toegenomen
afgenomen
hetzelfde gebleven

heeft u soms het gevoel dat uw keel dichtgesnoerd wordt wanneer u veel moet spreken? *

ja
nee

is uw stem gauw vermoeid? *

als uw stem slechter is, hoe snel herstelt uw stem zich dan? (hoeveel dagen bent u hees?) *

is de stem wel eens helemaal weggeweest? *

ja
nee

indien ja, wanneer?

indien ja, voor hoelang?

wat deed u toen om u verstaanbaar te maken?

is uw stem de laatste tijd anders geworden? *

ja
nee

indien ja, wat is er veranderd aan uw stem?

heeft u last van... *

een kriebel in de keel
een prop in de keel
een gespannen keel
keelschrapen
een droog gevoel in de keel
pijn in de keel
hoesten
andere

wat doet u daartegen?

roept u veel? *

hebt u het gevoel dat uw stem 's morgens op gang moet komen en dat het een tijdje duurt vooraleer uw stem helder klinkt? *

ja
nee

is uw stem... *

's avonds meer hees dan 's morgens
's morgens meer hees dan 's avonds
's morgens en 's avonds gelijkaardig

hoe functioneert uw stem in stress- of conflictsituaties? *

gebruikt u hormonen? *

ja
nee

indien ja, met welke reden?

indien ja, wanneer is de hormonenbehandling gestart?

indien ja, welke hormonen gebruikt u?

indien ja, beantwoordt het resultaat van de hormonenbehandeling aan uw verwachtingen? *

ja
nee

wat zijn de positieve ervaringen met de hormonenbehandeling?

wat zijn de negatieve ervaringen met de hormonenbehandling?

heeft u een stemoperatie gehad? *

ja
nee

indien ja, wat was de reden van de operatie?

indien ja, wat was de techniek van de operatie?

indien ja, beantwoordt het resultaat van de stemoperatie aan uw verwachtingen? *

ja
nee

wat zijn de positieve ervaringen over (het resultaat van) de stemoperatie?

wat zijn de negatieve ervaringen over (het resultaat van) de stemoperatie?

5. medische gegevens

wat was de diagnose van de NKO-arts? *

hoe is uw algemene gezondheid? *

geen problemen
vaak verkouden
beperkte neusdoorgankelijkheid
andere

indien u vaak verkouden bent, hoe vaak is dat dan?

wanneer veranderde uw stem (baard in de keel)? (indien van toepassing)

hebt u slikmoeilijkheden? *

ja
nee

hebt u last van allergieën? *

ja
nee

indien ja, welke allergieën?

bent u overgevoelig voor bepaalde stoffen? *

ja
nee

indien ja, voor welke stoffen?

hebt u gehoorproblemen? *

ja
nee

indien ja, van welke aard?

hebt u wel eens oorpijn? *

ja
nee

komt slechthorendheid/doofheid voor in uw familie? *

ja
nee

heeft u last van maagzuur? *

ja
nee

indien ja, wanneer?

ondervindt u moeilijkheden met ademen? *

ja
nee

indien ja, wanneer?

hebt u wel eens verwondingen gehad aan de keel/het strottenhoofd? *

ja
nee

bent u wel eens geopereerd? *

ja
nee

indien ja, waarvoor?

indien ja, wanneer?

indien ja, hoe bent u hiervoor verdoofd?

bent u de laatste jaren ernstig ziek geweest? *

ja
nee

gebruikt u medicatie? *

ja
nee

indien ja, welke?

rookt u? *

ja
nee

indien ja, hoeveel rookt u per dag?

gebruikt u drugs? *

ja
nee

indien ja, welke drugs en hoeveel?

drinkt u alcohol? *

ja
nee

indien ja, hoeveel drinkt u ongeveer?

voelt u zich over het algemeen goed in uw vel? *

ja
nee

aan wat is dit te wijten? *

voelt u zich vaak depressief? *

ja
nee

aan wat is dit te wijten?

6. familiale gegevens

burgerlijke staat *

gehuwd
samenwonend
alleenstaand

hoe is uw gezin samengesteld? *

welke gevolgen heeft uw stemprobleem voor uw thuissitiatie? *

komen er stemproblemen voor in uw familie? *

ja
nee

welke gevolgen heeft uw stemprobleem op uw sociale contacten? *

krijgt u steun uit uw directe omgeving? *

ja
nee

7. beroepsleven en vrije tijd

wat is uw beroep? *

hoe vaak moet u uw stem gebruiken? *

weinig
veel
zeer veel

spreekt u veel in een lawaaierige omgeving? *

spreekt u veel in een stoffige omgeving? *

bent u onlangs van beroep veranderd? *

doet u uw job graag? *

welke gevolgen heeft uw stemprobleem met betrekking tot uw beroep? *

wat zijn uw hobby's? *

welke gevolgen heeft uw stemprobleem met betrekking tot uw hobby's? *

8. varia

als u nog informatie hebt die zinvol is, mag u die hier noteren.