vragenlijst stemstoornissen (kinderen) / Vragenlijsten

1. gegevens kind

naam en voornaam *

adres *

telefoonnummer *

e-mail *

geboortedatum *

geboorteplaats *

ziekenfonds *

huisarts *

klas & school *

leerkracht *

2. stemprobleem en verloop

wie heeft uw kind doorverwezen voor logopedische hulp? *

niemand (u komt uit eigen beweging)
NKO-arts
huisarts
psycholoog
logopedist
andere

vermeld indien mogelijk de naam en het adres van de doorverwijzer

omschrijving klacht *

werd uw kind reeds eerder voor deze klacht behandeld? *

ja
nee

indien ja, door wie, wanneer, hoe lang?

heeft uw kind ooit om een andere reden al logopedie gevolgd? *

ja
nee

indien ja, waarvoor?

wat verwacht u van de logopedische hulp? *

waarin ligt het probleem van de stem? *

luidheid
toonhoogte
kwaliteit
articulatie
intonatie
anders

hoeveel last heeft uw kind van zijn/haar stemklacht? *

geen last
weinig last
veel last
bijna ondraaglijke last

heeft uw kind zelf oplossingen bedacht om het stemproblemen te verminderen? *

wat heeft u of uw omgeving reeds ondernomen met betrekking tot het stemprobleem? *

3. stemkwaliteit

wanneer zijn de stemproblemen begonnen?

zijn de stemproblemen plotseling of geleidelijk ontstaan? *

plotseling
geleidelijk

wat is naar uw mening de oorzaak van de stemproblemen?

wisselt de ernst van de stemproblemen?

ja
nee

indien ja, onder welke omstandigheden?

hoe is de stem op dit moment? *

beter dan normaal
slechter dan normaal
zoals altijd

zijn de problemen de laatste tijd

toegenomen
afgenomen
hetzelfde gebleven

heeft uw kind soms het gevoel dat zijn/haar keel dichtgesnoerd wordt wanneer hij/zij veel moet spreken? *

ja
nee

is de stem van uw kind gauw vermoeid? *

als de stem van uw kind slechter is, hoe snel herstelt de stem zich dan? (hoeveel dagen is uw kind hees?) *

is de stem wel eens helemaal weggeweest? *

ja
nee

indien ja, wanneer?

indien ja, voor hoelang?

wat deed uw kind toen om zich verstaanbaar te maken?

is uw stem de laatste tijd anders geworden? *

ja
nee

indien ja, wat is er veranderd aan de stem van uw kind?

heeft uw kind last van... *

een kriebel in de keel
een prop in de keel
een gespannen keel
keelschrapen
een droog gevoel in de keel
pijn in de keel
hoesten
andere

wat doet uw kind daartegen?

roept uw kind veel? *

heeft uw kind het gevoel dat de stem 's morgens op gang moet komen en dat het een tijdje duurt vooraleer de stem helder klinkt? *

ja
nee

is de stem van uw kind... *

's avonds meer hees dan 's morgens
's morgens meer hees dan 's avonds
's morgens en 's avonds gelijkaardig

hoe functioneert de stem van uw kind in stress- of conflictsituaties? *

4. medische gegevens

wat was de diagnose van de NKO-arts? *

hoe is de algemene gezondheid van uw kind? *

geen problemen
vaak verkouden
beperkte neusdoorgankelijkheid
andere

indien uw kind vaak verkouden is, hoe vaak is dat dan?

wanneer veranderde de stem van uw kind (baard in de keel)? (indien van toepassing)

heeft uw kind slikmoeilijkheden? *

ja
nee

heeft uw kind last van allergieën? *

ja
nee

indien ja, welke allergieën?

is uw kind overgevoelig voor bepaalde stoffen? *

ja
nee

indien ja, voor welke stoffen?

heeft uw kind gehoorproblemen? *

ja
nee

indien ja, van welke aard?

heeft uw kind wel eens oorpijn? *

ja
nee

komt slechthorendheid/doofheid voor in uw familie? *

ja
nee

heeft uw kind last van maagzuur? *

ja
nee

indien ja, wanneer?

ondervindt uw kind moeilijkheden met ademen? *

ja
nee

indien ja, wanneer?

hebt uw kind wel eens verwondingen gehad aan de keel/het strottenhoofd? *

ja
nee

is uw kind wel eens geopereerd? *

ja
nee

indien ja, waarvoor?

indien ja, wanneer?

indien ja, hoe is uw kind hiervoor verdoofd?

is uw kind de laatste jaren ernstig ziek geweest? *

ja
nee

gebruikt uw kind medicatie? *

ja
nee

indien ja, welke?

voelt uw kind zich over het algemeen goed in zijn/haar vel? *

ja
nee

aan wat is dit te wijten? *

5. familiale gegevens

hoe is uw gezin samengesteld? *

welke gevolgen heeft het stemprobleem van uw kind voor uw thuissituatie? *

komen er stemproblemen voor in uw familie? *

ja
nee

welke gevolgen heeft het stemprobleem van uw kind op zijn/haar sociale contacten? *

6. school en vrije tijd

in welke klas en op welke school zit uw kind? *

hoe vaak moet uw kind zijn/haar stem gebruiken? *

weinig
veel
zeer veel

spreekt uw kind veel in een lawaaierige omgeving? *

spreekt uw kind veel in een stoffige omgeving? *

is uw kind onlangs van school veranderd? *

gaat uw kind graag naar school? *

ja
nee

welke gevolgen heeft uw stemprobleem van uw kind op het naar school gaan? *

wat zijn de hobby's van uw kind? *

welke gevolgen heeft het stemprobleem van uw kind op zijn/haar hobby's? *

7. varia

als u nog informatie hebt die zinvol is, mag u die hier noteren.