vragenlijst stemstoornissen (volwassenen) / Vragenlijsten

Home
Team
Problematiek
Werking
Tarieven
Contact

VRAGENLIJST - STEMPROBLEMEN

1. algemene gegevens

naam en voornaam *

adres *

telefoonnummer *

e-mail *

geboortedatum *

geboorteplaats *

ziekenfonds *

huisarts *

studies/beroep *

2. stemprobleem en verloop

wie heeft u doorverwezen voor logopedische hulp? *

niemand (u komt uit eigen beweging)
NKO-arts
huisarts
psycholoog
logopedist
andere

vermeld indien mogelijk de naam en het adres van de doorverwijzer

omschrijving klacht *

werd u reeds eerder voor deze klacht behandeld? *

ja
nee

indien ja, door wie, wanneer, hoe lang?

heeft u ooit om een andere reden al logopedie gevolgd? *

ja
nee

indien ja, waarvoor?

wat verwacht u van de logopedische hulp? *

waarin ligt het probleem van de stem? *

luidheid
toonhoogte
kwaliteit
articulatie
intonatie
anders

hoeveel last heeft u van uw stemklacht? *

geen last
weinig last
veel last
bijna ondraaglijke last

heeft u oplossingen bedacht om het stemproblemen te verminderen? *

wat heeft u of uw omgeving reeds ondernomen met betrekking tot het stemprobleem? *

3. stemkwaliteit

wanneer zijn de stemproblemen begonnen?

zijn de stemproblemen plotseling of geleidelijk ontstaan? *

plotseling
geleidelijk

wat is naar uw mening de oorzaak van de stemproblemen?

wisselt de ernst van de stemproblemen?

ja
nee

indien ja, onder welke omstandigheden?

hoe is de stem op dit moment? *

beter dan normaal
slechter dan normaal
zoals altijd

zijn de problemen de laatste tijd

toegenomen
afgenomen
hetzelfde gebleven

heeft u soms het gevoel dat uw keel dichtgesnoerd wordt wanneer u veel moet spreken? *

ja
nee

is uw stem gauw vermoeid? *

als uw stem slechter is, hoe snel herstelt de stem zich dan? (hoeveel dagen bent u hees?) *

is de stem wel eens helemaal weggeweest? *

ja
nee

indien ja, wanneer?

indien ja, voor hoelang?

wat deed u toen om u verstaanbaar te maken?

is uw stem de laatste tijd anders geworden? *

ja
nee

indien ja, wat is er veranderd aan uw stem?

heeft u last van... *

een kriebel in de keel
een prop in de keel
een gespannen keel
keelschrapen
een droog gevoel in de keel
pijn in de keel
hoesten
andere

wat doet u daartegen?

roept u veel? *

heeft u het gevoel dat uw stem 's morgens op gang moet komen en dat het een tijdje duurt vooraleer uw stem helder klinkt? *

ja
nee

is uw stem... *

's avonds meer hees dan 's morgens
's morgens meer hees dan 's avonds
's morgens en 's avonds gelijkaardig

hoe functioneert uw stem in stress- of conflictsituaties? *

4. medische gegevens

wat was de diagnose van de NKO-arts? *

hoe is uw algemene gezondheid? *

geen problemen
vaak verkouden
beperkte neusdoorgankelijkheid
andere

indien u vaak verkouden bent, hoe vaak is dat dan?

wanneer veranderde uw stem (baard in de keel)? (indien van toepassing)

heeft u slikmoeilijkheden? *

ja
nee

heeft u last van allergieën? *

ja
nee

indien ja, welke allergieën?

bent u overgevoelig voor bepaalde stoffen? *

ja
nee

indien ja, voor welke stoffen?

heeft u gehoorproblemen? *

ja
nee

indien ja, van welke aard?

heeft u wel eens oorpijn? *

ja
nee

komt slechthorendheid/doofheid voor in uw familie? *

ja
nee

heeft u last van maagzuur? *

ja
nee

indien ja, wanneer?

ondervindt u moeilijkheden met ademen? *

ja
nee

indien ja, wanneer?

heeft u wel eens verwondingen gehad aan de keel/het strottenhoofd? *

ja
nee

bent u wel eens geopereerd? *

ja
nee

indien ja, waarvoor?

indien ja, wanneer?

indien ja, hoe bent u hiervoor verdoofd?

bent u de laatste jaren ernstig ziek geweest? *

ja
nee

gebruikt u medicatie? *

ja
nee

indien ja, welke?

rookt u? *

ja
nee

indien ja, hoeveel rookt u per dag?

gebruikt u drugs? *

ja
nee

indien ja, welke drugs en hoeveel?

drinkt u alcohol? *

ja
nee

indien ja, hoeveel drinkt u ongeveer?

voelt u zich over het algemeen goed in uw vel? *

ja
nee

aan wat is dit te wijten? *

voelt u zich vaak depressief? *

ja
nee

aan wat is dit te wijten?

5. familiale gegevens

burgerlijke staat *

gehuwd
samenwonend
alleenstaand

hoe is uw gezin samengesteld? *

welke gevolgen heeft uw stemprobleem voor uw thuissituatie? *

komen er stemproblemen voor in uw familie? *

ja
nee

welke gevolgen heeft uw stemprobleem voor uw sociale contacten? *

krijgt u steun uit uw directe omgeving? *

ja
nee

6. beroepsleven en vrije tijd

wat is uw beroep? *

hoe vaak moet u uw stem gebruiken? *

weinig
veel
zeer veel

spreekt u veel in een lawaaierige omgeving? *

spreekt u veel in een stoffige omgeving? *

bent u onlangs van beroep veranderd? *

doet u uw job graag? *

welke gevolgen heeft uw stemprobleem met betrekking tot uw beroep? *

wat zijn uw hobby's? *

welke gevolgen heeft uw stemprobleem met betrekking tot uw hobby's? *

7. varia

als u nog informatie hebt die zinvol is, mag u die hier noteren.

Laat dit veld leeg

TOP

Logopedie Meerhout
Burgemeester Adriaensenlaan 3
2450 Meerhout

webdesign door Bureau Fanathiek